STAGE "l'instrument et l'improvisation" du 14 au 18 avril 2025

NOM *

PRENOM *

INSTRUMENT *

Adresse *

Code postal *

Localité *

Pays *

NATIONALITÉ *

FRANÇAISE
PAYS de l’EEE
PAYS hors de l’EEE

EEE = Espace Économique Européen

Veuillez préciser *

SEXE *

F
M
Autre

DATE DE NAISSANCE *

LOCALITE DE NAISSANCE *

PAYS DE NAISSANCE *

N° SECURITE SOCIALE *

TÉLÉPHONE PORTABLE *

EMAIL *

CONTACT EN CAS D'URGENCE (Nom prénom) *

TÉLÉPHONE PORTABLE *

NOMBRE D'ANNÉES DE PRATIQUE INSTRUMENTALE *

AVEZ-VOUS SUIVI DES FORMATIONS MUSICALES ? *

INTITULE DE LA FORMATION *

DUREE DE LA FORMATION *

NOM DE L'ÉTABLISSEMENT *

AVEZ-VOUS OBTENU UN DIPLÔME, UNE CERTIFICATION ? *

Oui
Obtention prévue à la fin de la présente année scolaire
Non

INTITULE DU DIPLÔME / DE LA CERTIFICATION *

Année d'obtention *

——————————————————————————————————————————————

AVEZ-VOUS SUIVI UNE AUTRE FORMATION MUSICALE? *

INTITULE DE LA FORMATION *

DUREE DE LA FORMATION *

NOM DE L'ÉTABLISSEMENT *

AVEZ-VOUS OBTENU UN DIPLÔME, UNE CERTIFICATION ? *

Oui
Obtention prévue à la fin de la présente année scolaire
Non

INTITULE DU DIPLÔME / DE LA CERTIFICATION *

Année d'obtention *

AVEZ-VOUS OBTENU UN OU PLUSIEURS DIPLOMES D'ENSEIGNEMENT GENERAL (niveau bac ou supérieur) *

NIVEAU DU DIPLOME *

Indiqué votre diplôme le plus élevé

INTITULE DU DIPLOME *

ANNEE D'OBTENTION *

AVEZ-VOUS DÉJÀ EU DES ACTIVITES PROFESSIONNELLES ? *

ACTIVITE PROFESSIONNELLE *

NOMBRE DE CACHETS SUR LES 3 DERNIERES ANNEES *

0 à 5
6 à 14
15 à plus

Quelle est votre activité professionnelle *

EMPLOYEUR *

DATE DE DÉBUT *

DATE DE FIN *

—————————————————————————————————————–

AJOUTER UNE AUTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE *

AUTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE *

NOMBRE DE CACHETS SUR LES 3 DERNIERES ANNEES *

0 à 5
6 à 14
15 à plus

Quelle est votre autre activité professionnelle *

EMPLOYEUR *

DATE DE DÉBUT *

DATE DE FIN *

Comment comptez-vous financer votre formation? Vous même (AUTO)? En sollicitant un organisme ? *

AUTO
AFDAS
OPCO
CR – CONSEIL RÉGIONAL
POLE EMPLOI
AGEFIPH (handicap)
EMPLOYEUR
AUTRE

Merci de vérifier en amont votre éligibilité auprès des différents organismes de financement.

Si vous souhaitez être financé par un autre OPCO que l'AFDAS, merci de préciser son nom *

Si vous souhaitez être financé par votre employeur, merci de préciser son nom *

Si vous souhaitez être financé par le conseil régional, merci de précisez lequel *

Si vous souhaitez être financé par France Travail. Veuillez préciser votre numéro d'identifiant Pôle Emploi *

Zone géographique Pôle Emploi *

Veuillez indiqué votre autre source de financement *

DEMANDE DE DEROGATION POUR LES CANDIDATS DE – 18 ANS A L'ENTREE EN FORMATION *

Demande de dérogation – 18 ans à télécharger *